Inschrijfformulier Lourdesreizen

U kunt zich online inschrijven voor een van onze bedevaarten naar Lourdes door onderstaand formulier in te vullen. Nadat wij uw formulier hebben verwerkt, ontvangt u van ons per post een bevestiging van uw inschrijving en de factuur. Reist u met meerdere personen, vul dan s.v.p. per persoon een apart digitaal formulier in. Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met onze reisvoorwaarden en geeft u aan kennis te hebben genomen van ons privacybeleid.

Persoonlijke gegevens:

Aanspreektitel*

Aanspreektitel* man vrouw

Priester / Diaken Religieu(s)ze

Achternaam*

Familienaam vrouw

Voorletters*

1e voornaam volgens paspoort*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mail*

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Zorgverzekeraar*

Klantnummer zorgverkering*

Identiteitsdocument*

Identiteitsdocument* Identiteitskaart Paspoort

Documentnummer paspoort of ID-kaart*

Geldig tot*

Nationaliteit*

Contact persoon in Nederland (naam / telefoon)*

Kamergenoot

Kamergenoot Ja Nee

Naam

Woonplaats

en / of ik reis samen met:

Naam

Woonplaats

Ik wil graag een vrijwillige bijdrage leveren aan een reis voor de zieken twv. Euro:

Reiskeuze:

Kies een reistype*

Kies een periode

Opstapplaats

Opstapplaats Ik reis op eigen gelegenheid naar Maastricht Aachen Airport Ik maak graag gebruik van busvervoer naar het vliegveld voor €25 vanuit Den Bosch Ik maak graag gebruik van busvervoer naar het vliegveld voor €25 vanuit Eindhoven

Verblijf

Verblijf 3* hotel - €830 eenpersoonskamer - €160 4* hotel - €895 eenpersoonskamer - €180 3* hotel met zorg - €830 (alleen beschikbaar in periode 21 t/m 26 mei en 11 t/m 16 september) eenpersoonskamer €160 4* hotel met zorg - €895 (niet beschikbaar in periode 31 mei t/m 5 juni en 6 t/m 11 september) eenpersoonskamer - €180 Accueil Notre-Dame - €830 (niet beschikbaar in periode 26 t/m 31 mei en 16 t/m 21 september)

Kies een periode

Opstapplaats

Opstapplaats Den Bosch Nederweert Maastricht

Verblijf

Verblijf 3* hotel - €830 eenpersoonskamer - €220

Kies een periode

Kies een periode 20 t/m 27 mei, NLZ 30 mei t/m 6 juni, OLB 5 t/m 12 september, OLB 15 t/m 22 september, OLB

Opstapplaats

Opstapplaats Maastricht

Verblijf

Verblijf 3* hotel - €730 eenpersoonskamer - €160 4* hotel - €795 eenpersoonskamer - €180

Kies een periode

Kies een periode 20 t/m 27 mei, NLZ 30 mei t/m 6 juni, OLB 5 t/m 12 september, OLB 10 t/m 17 september, NLZ

Opstapplaats

Opstapplaats Maastricht

Verblijf

Verblijf Accueil Notre-Dame - €830

Wens te reizen in

Wens te reizen in Busstoel Eigen rolstoel (alleen mogelijk als deze in ligstand kan) Ligbed

Medische vragen:

Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig?

Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig? ja nee

Heeft u hulp nodig?

Heeft u hulp nodig? ja nee

Gebruikt u medicinale zuurstof

Gebruikt u medicinale zuurstof ja nee

Hoeveel zuurstof gebruikt u l/m (indien van toepassing)?

Kunt u goed lopen (minimaal een uur)?

Kunt u goed lopen (minimaal een uur)? ja nee

Kunt u enkele passen lopen?

Kunt u enkele passen lopen? ja nee

Kunt u met hulp in een bus stappen?

Kunt u met hulp in een bus stappen? Ja Nee

Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel

Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel Ja Nee

Kunt u (met hulp) zelf staan?

Kunt u (met hulp) zelf staan? Ja Nee

Hulpmiddelen in Lourdes

Een eigen niet-inklapbare rolstoel of electrische rolstoel kan alleen mee met onze schriftelijke toestemming. Een electrische rolstoel moet in bezit zijn van en droge accu.

Indien van toepassing: maten (l x b x h) van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel

Indien van toepassing: gewicht van eigen niet-inklapbare of elektrische rolstoel

Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster?

Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster? ja nee

Indien u per vliegtuig reist:

Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig?

Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig? ja nee

Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken?

Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken? ja nee

Reizen met korting van zorgverzekeraar CZ

Ik ben CZ verzekerd, heb een medische indicatie én ik heb de afgelopen 5 jaar geen gebruik gemaakt van de CZ-korting. Ik geef het Huis voor de Pelgrim toestemming om een verzoek tot korting op de reissom in te dienen bij de CZ én ik heb kennis genomen van de CZ-voorwaarden. Bij toewijzing ontvangt u een formulier voor medische inlichtingen dat u, volledig ingevuld, dient te retourneren. Bij een eventuele afwijzing nemen wij contact met u op of u kosteloos wilt annuleren.

Ik wil in aanmerking komen voor de korting van CZ

Voorwaarden

U kunt de algemene voorwaarden hier lezen.

U kunt de privacyverklaring hier lezen.

Ik heb kennis genomen van de informatie uit de brochure 2019, de algemene voorwaarden en de privacyverklaring, zoals vermeld op de website. Ik ben ermee bekend dat tijdens de reizen van het Huis voor de Pelgrim foto's en video's kunnen worden gemaakt voor promotionele doeleinden.